Aanmelding - De Wigwam TSO Eerbeek

EN | NL

Aanmelding voor De Wigwam TSO Eerbeek

Toelichting

Mocht u gebruik willen maken van flexibele opvang dan kunt u alle dagen aanvinken en bij toelichting vermelden dat u volledig flexibel wilt komen.

Startdatum*
Einddatum

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Spreektaal
Geslacht
Burgerservicenr

Roepnaam
Klas/School*
allergiën
medicatie
Medische gegevens
inentingen
ziektekosten verzekering
polisnummer ziektek.
Mag opgehaald worden door

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum
Straat*
Nummer o/v 1*
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)*
Postcode (letters)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*

Ouder/verzorger 2

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)
Email

Noodpersoon

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie

Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode (cijfers)
Postcode (letters)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Mobiel
Telefoon (werk)