Toelichting

Bij de keuzes ochtend / middag kunt u aangeven welke dagdelen u op het kinderdagverblijf wilt komen.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Alleen vakantieopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)*

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
4. Burgerservicenr*

1. Klas/School De Burcht - Heerenveen - 1-8 - De Feart - Jubbega - 1-6 - de Tjongeling - Olderberkoop - 1-6 - It Bûtenplak - Hoornsterzwaag - 1-6 - Meester S. Wijbrandi - Oudehorne - 1-6 - Oerset - Heerenveen - 1-6 - Sevenaer - Nieuwehorne - 1-6 - Slingertouw - Heerenveen - 1-6 - Tjongerschool - Mildam - 1-8 -
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer

1. Huisarts* Annema (praktijk de Compaenen), Bakker (schoterpoort), Balkema / Roukema / Jouta (Nijehaske), Bloemberg, Brongers, Brouwers en Friezema (Huisartsenpraktijk Bakkeveen), Buffinga, Burggraaf (praktijk de Compaenen), Cleijenburg, De Compeanen Huisarts Groepspraktijk Heerenveen , Dekens en Wilkens, Donker en Gemmink, Drijver en Smits, Grootenhuis en Vuijk, Helder, Huismans, de Jong en v.d. Wal-Wink (huisartsenprakt Jubbega), Hutter (de Meulehoek), Kerkhof, Kerseboom, Klatte (de Compaenen), Kooiman en Payne, Kotcherguine, Kruiderink en Maats (huisartsenpraktijk de Kompe), Lewin, Macquelin, Mulder en Stokroos, Nauta (huisartsenpraktijk de Kompe), Niet in lijst: graag gegevens in opmerkingen, Peetsma (gezondheidscentrum Shoterpoort), Pieksma, Rienstra (Praktijk De Compaenen), Sorgdrager , Steege, Stender (huisartsenpraktijk de Kompe), Timmermans, Tuinstra (praktijk de Griffioen), van der Molen (Praktijk de Tjasker), van der Sluis en Lentelink, van Rees Vellinga, Veenstra en Leijstra, Veltman en Willemsen, Wal, van der, Warnaar (praktijk de Compaenen), Weel, Witting, Woudstra en Russchen, Zandstra en Nieboer, Zevenhuizen, Mertens, Koopmans en Wijer (praktijk de Wissel), Zwartsenburg,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mag uw kind op de foto voor intern gebruik? (digitaal schriftje en bij andere kinderen in schriftje)* Ja Nee
4. Geeft u toestemming om het terrein te verlaten voor uitstapjes onder begeleiding?* Ja Nee
6. Doet u mee aan het landelijke inentingsprogramma?* Ja Nee
8. Wilt u gebruik maken van het luierpakket (€0,75 per opvangdag)* Ja Nee
10. Mag uw kind op de foto voor de social media (facebook/instagram)?* Ja Nee
12. Mag uw kind op de foto voor PR-materiaal? (folder/website/krant in overleg met ouders)* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Geboortedatum*
7. Burgerservicenr*
8. Hoogst genoten opleiding
9. Beroep
10. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
11. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
12. Straat*
13. Huisnummer*
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr*
16. Postcode (ltrs)*
17. Woonplaats*
18. LandNederland België Duitsland
19. Telefoon (thuis)
20. Telefoon (mobiel)*
21. Telefoon (werk)
22. Email*
23. IBAN nummer*
24. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Burgerservicenr*
9. Hoogst genoten opleiding
10. Beroep

11. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

12. Straat*
13. Huisnummer*
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr*
16. Postcode (ltrs)*
17. Woonplaats*
18. LandNederland België Duitsland
19. Telefoon (thuis)
20. Telefoon (mobiel)*
21. Telefoon (werk)
22. Email
23. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Woonplaats*
2. Telefoon (thuis)*
3. Telefoon (mobiel)
4. Telefoon (werk)

Ik ga akkoord met het Privacy Statement