Aanmelding voor KDV Vrouw Holle

Toelichting

Graag onderstaand formulier zo volledig mogelijk invullen. Bij het kopje 'Toestemmingen' staan een aantal vragen vermeld waarop u met ja of nee kunt antwoorden. Mocht u hier nog geen antwoord op kunnen geven dan kunt u met nee antwoorden. De vragen worden tijdens het intakegesprek nogmaals met u doorgenomen


  1. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
  1. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

  1. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Ouder/verzorger 2

  1. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

Noodpersoon

    Ik ga akkoord met het Privacy Statement