Aanmelding voor Admiraal
Toelichting
Startdatum
*
Einddatum
*
Hele dag KDV
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Toelichting
Kind
U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Telefoon (bij nood)
*
Geboortedatum
*
Geschatte geboortedatum
Geslacht
*
man
vrouw
nog onbekend
Allergie
*
Medicijnen
*
Inentingen
*
Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)
Aanhef
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Burgerservicenr
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode nr
*
Postcode (ltrs)
*
Woonplaats
*
Telefoon (mobiel)
*
Telefoon (werk)
Email
*
IBAN nummer
*
BIC code
Ouder/verzorger 2
BIC code
Ik ga akkoord met de
Privacy Statement