Toelichting

Wanneer u opvang in de 40 schoolweken van deze regio wilt gebruiken kan dit in het tekst veld bij 'Toelichting' worden aangegeven.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
4. Burgerservicenr

1. Medische gegevens
2. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts De Singel huisartsen, Praktijk Straver-Sander en Weijenborg, Dokter Boender, Dokter Cazander, Dokter Janssen, Antroposofisch Therapeutisch Centrum, Dokter Piest, Huisartenpraktijk Siegman, Huisarts AM van den Braken, Huisarts de Lorm, Huisarts E.D.C.M Schots, Huisartsencentrum Leiden, Huisartsen De Laat de Kanterstraat, Huisartsenmaatschap Merenwijk, Huisartsenpraktijk A. Visser, Huisartsenpraktijk Bevrijdingsplein, Huisartsenpraktijk Boshuizen, Huisartsenpraktijk de Florijn, dokter Zuure, Huisartsenpraktijk de Lange en Minken, Huisartsenpraktijk Delver, Huisartsenpraktijk de Vondel, Huisartsenpraktijk F. Oppenhuizen, Huisartsenpraktijk HF Wiersma, Huisartsenpraktijk Poelgeest, Huisartsenpraktijk Prinsenstraat, Huisartsenpraktijk Roodenburg, Huisartsenpraktijk Roomburgh, Huisartsenpraktijk 't Joppe, Huisartsenpraktijk Vrijheidslaan, Huisartsenpraktijk Wendel en Van Heezik, Huisartsenpraktijk W.J. Sleeuw, Huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer en Hensing, Huisartsenpraktijk Zuidwest Leiden, Huisartsenpraktijk Zwaan, Huisartsenzorg Jonkers en Otten, Huisarts Flint, Huisarts Gerts, Huisarts Lindenhovius, Huisarts Meskers van Geel, Huisarts Nim, Huisarts Vernhout, Huisarts W. van der Lip, Praktijk Schrader,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mijn kind volgt het rijksvaccinatieprogramma* Ja Nee
4. Ik geef toestemming voor het anoniem verwerken en anoniem publiceren van deze gegevens m.b.t. de dekkingsgraad * Ja Nee
6. Beeldmateriaal mag door ’t Leidsche Tuynhuis gebruikt worden in het digitale schriftje van het ouderportaal Ja Nee
8. Beeldmateriaal mag door ’t Leidsche Tuynhuis gebruikt worden op sociale-media accounts (de kinderen staan niet herkenbaar op beeld) en de (digitale) nieuwsbrief Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Geboortedatum*
7. Burgerservicenr*
8. Beroep
9. Straat*
10. Huisnummer*
11. Huisnummertoevoeging
12. Postcode nr*
13. Postcode (ltrs)*
14. Woonplaats*
15. Telefoon (thuis)
16. Telefoon (mobiel)
17. Telefoon (werk)
18. Email*
19. IBAN nummer*
20. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Geboortedatum
7. Burgerservicenr
8. Beroep

9. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

10. Straat
11. Huisnummer
12. Huisnummertoevoeging
13. Postcode nr
14. Postcode (ltrs)
15. Woonplaats
16. Telefoon (thuis)
17. Telefoon (mobiel)
18. Telefoon (werk)
19. Email
20. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Woonplaats
2. Telefoon (thuis)
3. Telefoon (mobiel)

Ik ga akkoord met het Privacy Statement