Toelichting

Wilt u bij de toelichting aangeven of u 51, 47, 44 of 40 opvang weken wilt afnemen.

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicatie
4. Medische gegevens
5. Inentingen
6. Zorgverzekering
7. Polisnummer
8. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Bouwers borne, Dhr. Vincenten , dktr Wassink Enter, dktr zoon en van Lotum, Dokter Hilterman, Dr. Hofhuis, Dr. Jaspers, Ebbens en Rosendal Enter, Hendriks en Olthuis, Hilterman Delden , Huisarts Den Helder, Huisarts; Doornweerd, Albergen, Huisartsenpraktijk Arninkhof & Roelink, huisartsenpraktijk Galenus, Huisartsenpraktijk HE Vriesendorp-de Haas en WJS Vriesendorp, Huisartsenpraktijk 't Dijkhuis, Huisartsenpraktijk van Manen, Huisartsenpraktijk Windmolenbroek Japenga, Huisarts Hesselink, Huisarts MR Hofman, Huisartspraktijk Groenewold, Huisartspraktijk van Herwijnen Almelo, Krukerink & De Wolde , Marinussen Weemelanden Vriezenveen, Medisch Centrum Mariaparochie,
2. Tandarts Brinkcate, Dental clinics Almelo , Dhr. roelfsema (samenwerkende tandartsen Almelo), Koop Tandheelkundig Team, Manon Hemmer: Delden , Schulze ‘Borne’, Steehouder Enter, Tandarts Citident, tandartsen praktijk Delden, Tandartsenpraktijk praktijk Delden, Tandartsen Praktijk Tubergen, Tandartsenpraktijk Vroomshoop, Tandarts Kuijl, Tandartspraktijk Braakman, Tandartspraktijk Daniëls, Tandartspraktijk E.P.A. Moojen, Tandartspraktijk Van der Woerdt, Tandartspraktijk Werth, Tandarts Tandzorg Twente, Dhr Ramaker, Tandarts; Van den Brink, Borne , Tandheelkunde Beverdam, Tandheelkundig centrum , TKC Almelo, Van Bockel, Wiranto, Wiranto en Go, W. Lageveen ,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mag uw kind in het buitenbed slapen? Ja Nee
4. Is er sprake van buikslapen? Ja Nee
6. Is er sprake van inbakeren? Ja Nee
8. Staat u open voor overleg tussen ons en het consultatiebureau? Ja Nee
10. Staat u open voor overleg tussen ons en de basisschool? Ja Nee
12. Heeft u bezwaar tegen het plaatsen van foto's van uw kind op de website van ons kinderdagverblijf?* Ja Nee
14. Heeft u bezwaar tegen het plaatsen van foto's op facebook? * Ja Nee
16. Geeft u kinderdagverblijf Het Boerderijtje toestemming voor een wandeling met uw kind langs de bosrand? Ja Nee
18. Geeft u Kinderdagverblijf Het Boerderijtje toestemming voor het ondernemen van activiteiten buiten de poort van de opvang?* Ja Nee
20. De ouder(s)/verzorger(s) verklaren hierbij dat hun kind(eren) worden ingeënt volgens het rijksvaccinatieprogramma.* Ja Nee
22. opvangen in een andere basisgroep/ samenvoegen groepen (bij lagere bezetting of om pedagogische redenen kan het zijn dat groepen worden samengevoegd en/ of uw kind in een andere basgroep geplaatst wordt.* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr
10. Straat
11. Huisnummer
12. Huisnummertoevoeging
13. Postcode nr
14. Postcode (ltrs)
15. Woonplaats
16. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)
19. Telefoon (werk)
20. Email
21. IBAN nummer*
22. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Burgerservicenr

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement