Toelichting

Wilt u bij de toelichting aangeven of u voor een 52, 48 of 40 weken pakket kiest.

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht man vrouw nog onbekend
5. Burgerservicenr

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer

1. Huisarts Gezondheidscentrum Assen-Noord, Gezondheidscentrum Assen-Oost, Huisartsenpraktijk E.M. Oldenhuis, Huisartsenpraktijk Heijne / Mulder, Huisartsenpraktijk Kloosterveen, Huisartsenpraktijk Kok & Noordhof, Huisartsenpraktijk Koopmans en Scholtens, Huisartsenpraktijk Marsdijk, Huisartsenpraktijk M. Sönmez, Huisartsenpraktijk Peelo , Huisartsenpraktijk P.G. Tabak/ D.J. Nijdam, Huisartsenpraktijk van Leussen en Gebben, Huisartsenpraktijk Wilgenbeemd, Huisartsenpraktijk Willemsen , Medisch Centrum Zuidersingel,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mag uw kind met een foto in de nieuwsbrief of Instagram?* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Geboortedatum*
7. Spreektaal
8. Burgerservicenr*
9. Straat*
10. Huisnummer*
11. Huisnummertoevoeging
12. Postcode nr*
13. Postcode (ltrs)*
14. Woonplaats
15. LandNederland België Duitsland
16. Telefoon (thuis)
17. Telefoon (mobiel)
18. Telefoon (werk)
19. Email*
20. IBAN nummer*
21. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Geboortedatum
7. Spreektaal
8. Burgerservicenr

9. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

10. Straat
11. Huisnummer
12. Huisnummertoevoeging
13. Postcode nr
14. Postcode (ltrs)
15. Woonplaats
16. LandNederland België Duitsland
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)
19. Telefoon (werk)
20. Email
21. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Burgerservicenr

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email

Ik ga akkoord met de Privacy Statement