Toelichting

Bij de einddatum kunt u de verwachte datum invullen wanneer uw kind de basisschool verlaat.
Wilt u bij de toelichting aangeven naar welke school uw kind gaat en in welke groep uw kind zit als het met de bso start?

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicatie
4. Medische gegevens
5. Inentingen*
6. Zorgverzekering
7. Polisnummer
8. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Bouman, De Witte, Korpershoek, Maas,
2. Tandarts Tandartsenpraktijk Emanuel, Tandartsenpraktijk J Koornwinder, Tandartsenpraktijk Loenenseweg, Tandheelkundig Centrum van Kerkhof,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Mijn kind mag mee met uitstapjes Ja Nee
4. Er mogen foto's worden gemaakt tijdens het verblijf van mijn kind. Ja Nee
6. krijgt uw kind alle inentingen volgens het vaccinatie programma rijksoverheid? Ja Nee
8. Mag uw kind op een andere groep spelen dan de stamgroep? Ja Nee
10. Mijn kind mag op meerdere basisgroepen geplaatst worden. (Kan nodig zijn wanneer een groep vol is. Ter v.b.: Het kind kan b.v. maandag in de gele groep geplaatst worden en donderdag in de rode groep). Ja Nee
12. Mijn kind mag op een andere groep geplaatst worden dan op de basisgroep. (Nodig wanneer u gebruik wilt maken van ruilingen en extra opvang). Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Geboorteland Nederland België Duitsland Land Onbekend------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

9. Nationaliteit
10. Spreektaal
11. Geloofsovertuiging
12. Burgerservicenr
13. Hoogst genoten opleiding
14. Straat*
15. Huisnummer*
16. Huisnummertoevoeging
17. Postcode nr*
18. Postcode (ltrs)*
19. Woonplaats*
20. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
21. Telefoon (thuis)
22. Telefoon (mobiel)*
23. Telefoon (werk)
24. Email*
25. IBAN nummer*
26. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr
10. Hoogst genoten opleiding

11. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

12. Straat
13. Huisnummer
14. Huisnummertoevoeging
15. Postcode nr
16. Postcode (ltrs)
17. Woonplaats
18. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
19. Telefoon (thuis)
20. Telefoon (mobiel)
21. Telefoon (werk)
22. Email
23. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie* Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Burgerservicenr*

1. Straat*
2. Huisnummer*
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr*
5. Postcode (ltrs)*
6. Woonplaats*
7. Telefoon (thuis)*
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email