Toelichting

Bedankt dat je kiest voor de opvang bij Sam Sammie.

Na het invullen en versturen van het inschrijfformulier krijgt je zo snel mogelijk van ons bericht over de definitieve plaatsing van je kind.

Mocht je flexibele opvang willen gaan gebruiken dan kunt je dit bij de toelichting noteren.

1. Startdatum
2. Einddatum

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw nog onbekend
4. Burgerservicenr*

1. Roepnaam*
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer

1. Huisarts Gezondheidscentrum Schuytgraaf, Huisartsenpraktijk Driel, Huisartsenpraktijk Beemdhof, Huisartsenpraktijk Driel, Huisartsenpraktijk Prinsenhof, Nuininga & Koenders,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie* Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
9. Gezamenlijk inkomen minder dan € 18.849 € 18.850 t/m € 20.105 € 20.106 t/m € 21.358 € 21.359 t/m € 22.614 € 22.615 t/m € 23.870 € 23.871 t/m € 25.124 € 25.125 t/m € 26.379 € 26.380 t/m € 27.630 € 27.631 t/m € 28.981 € 28.982 t/m € 30.329 € 30.330 t/m € 31.680 € 31.681 t/m € 33.029 € 33.030 t/m € 34.381 € 34.382 t/m € 35.730 € 35.731 t/m € 37.112 € 37.113 t/m € 38.496 € 38.497 t/m € 39.880 € 39.881 t/m € 41.263 € 41.264 t/m € 42.649 € 42.650 t/m € 44.033 € 44.034 t/m € 45.416 € 45.417 t/m € 46.800 € 46.801 t/m € 48.312 € 48.313 t/m € 51.278 € 51.279 t/m € 54.242 € 54.243 t/m € 57.209 € 57.210 t/m € 60.176 € 60.177 t/m € 63.140 € 63.141 t/m € 66.107 € 66.108 t/m € 69.072 € 69.073 t/m € 72.038 € 72.039 t/m € 75.006 € 75.007 t/m € 77.970 € 77.971 t/m € 80.938 € 80.939 t/m € 83.903 € 83.904 t/m € 86.867 € 86.868 t/m € 89.833 € 89.834 t/m € 92.858 € 92.859 t/m € 95.896 € 95.897 t/m € 98.933 € 98.934 t/m € 101.970 € 101.971 t/m € 105.006 € 105.007 t/m € 108.044 € 108.045 t/m € 111.083 € 111.084 t/m € 114.120 € 114.121 t/m € 117.155 € 117.156 t/m € 120.193 € 120.194 t/m € 123.231 € 123.232 t/m € 126.268 € 126.269 t/m € 129.305 € 129.306 t/m € 132.341 € 132.342 t/m € 135.379 € 135.380 t/m € 138.419 € 138.420 t/m € 141.454 € 141.455 t/m € 144.492 € 144.493 t/m € 147.528 € 147.529 t/m € 150.566 € 150.567 t/m € 153.604 € 153.605 t/m € 156.641 € 156.642 t/m € 159.678 € 159.679 t/m € 162.713 € 162.714 t/m € 165.752 € 165.753 t/m € 168.789 € 168.790 t/m € 171.827 € 171.828 t/m € 174.864 € 174.865 t/m € 177.901 € 177.902 t/m € 180.939 € 180.940 t/m € 183.975 € 183.976 of meer
10. Straat*
11. Huisnummer*
12. Extensie
13. Postcode nr*
14. Postcode (ltrs)*
15. Woonplaats*
16. Land*Nederland België Duitsland
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)*
19. Telefoon (werk)
20. Email*
21. IBAN nummer*
22. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum

8. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

9. Straat
10. Huisnummer
11. Extensie
12. Postcode nr
13. Postcode (ltrs)
14. Woonplaats
15. LandNederland België Duitsland
16. Telefoon (thuis)
17. Telefoon (mobiel)
18. Telefoon (werk)
19. Email
20. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Voornaam
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam
5. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

6.  

7.  

8.  

    

1. Straat
2. Huisnummer
3. Extensie
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)

Ik ga akkoord met de Privacy Statement