Toelichting

Bedankt dat je kiest voor de opvang bij Sam Sammie.

Na het invullen en versturen van het inschrijfformulier krijgt je zo snel mogelijk van ons bericht over de definitieve plaatsing van je kind.

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw nog onbekend
4. Burgerservicenr*

1. Roepnaam*
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer

1. Huisarts Gezondheidscentrum Schuytgraaf, Huisartsenpraktijk Beemdhof, Huisartsenpraktijk Driel, Huisartsenpraktijk Driel, Huisartsenpraktijk Prinsenhof, Nuininga & Koenders,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Geeft u toestemming voor het maken van uitstapjes in de omgeving van de locatie? (Bv. boodschap, speeltuin, bibliotheek, dijkwandeling, struintocht) Ja Nee
4. geeft u toestemming voor het maken van foto's/videos van uw kind op de groep? Ja Nee
6. Geeft u toestemming voor het gebruiken van een foto van uw kind voor de nieuwsbrief? Ja Nee
8. geeft u toestemming voor het gebruiken van een foto van uw kind in het digitale schriftje? Ja Nee
10. Geeft u toestemming voor het gebruiken van een foto van uw kind voor reclamedoeleinden zoals onze website of een redactioneel stuk in de krant of de Peperbus? Ja Nee
12. Geeft u toestemming voor overleg met met de leerkrachten van de basisschool? Dit in verband met de overdracht van de kinderen naar de BSO. Ja Nee
14. Geeft u toestemming voor het gebruiken van een foto van uw kind op onze facebook pagina? Ja Nee
16. geeft u toestemming voor vervoer naar of van school met de auto? Ja Nee
18. geeft u toestemming dat uw kind zelfstandig uit school naar Sam Sammie gaat? Ja Nee
20. Geeft u toestemming dat uw kind naar bed mag met een zetpil bij Sam Sammie? Ja Nee
22. Geeft u toestemming dat uw kind op een andere groep als de basisgroep wordt opgevangen? Ja Nee
24. Geeft u toestemming dat uw kind op de buik mag slapen? Ja Nee
26. Geeft u toestemming dat uw kind in de tuin mag spelen met toezicht van een leidster van binnen? Ja Nee
28. Geeft u toestemming voor overleg of overdracht van de dag met de leerkrachten van de basisschool? Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
9. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
10. Straat*
11. Huisnummer*
12. Huisnummertoevoeging
13. Postcode nr*
14. Postcode (ltrs)*
15. Woonplaats*
16. Land*Nederland België Duitsland
17. Telefoon (thuis)
18. Telefoon (mobiel)*
19. Telefoon (werk)
20. Email*
21. IBAN nummer*
22. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum

8. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

9. Straat
10. Huisnummer
11. Huisnummertoevoeging
12. Postcode nr
13. Postcode (ltrs)
14. Woonplaats
15. LandNederland België Duitsland
16. Telefoon (thuis)
17. Telefoon (mobiel)
18. Telefoon (werk)
19. Email
20. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Voornaam
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam
5. Relatie Vader Moeder Stiefouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)

Ik ga akkoord met de Privacy Statement