Toelichting

Via dit formulier kan je je kind aanmelden bij buitenschoolse opvang Villa Kakelbont locatie Langkous aan de W.M. Dudokweg 43 in Heerhugowaard.

In de toelichting kan je aangeven of je gebruik wenst te maken van:

- alleen opvang tijdens de schoolweken (NB: het is ook mogelijk om alleen opvang af te nemen tijdens vakanties)


- opvang het hele jaar door

Tevens kan je in de toelichting aangeven welke start en eindtijden je wenst en op welke dagen. Indien de start en eindtijden tijdens de vakanties afwijken kan je dit hier ook aangeven.

Indien je gebruik wenst te maken van flexibele opvang kan dit ook hier worden aangegeven.

Wij nemen na ontvangst van de aanmelding zo spoedig mogelijk contact op.

Plaatsing is pas definitief na ontvangst en ondertekening van het contract.

1. Startdatum*
2. Einddatum

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Alleen vakantieopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Spreektaal
4. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
5. Burgerservicenr*

1. Roepnaam
2. Klas/School* 1. Nog onbekend - Heerhugowaard - nog onbekend - Alkmaar - Alkmaar - Alkmaar - Atalanta - Heerhugowaard - Atalanta - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 1 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 2 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 3 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 4 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 5 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 6 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 7 - Atalanta - Heerhugowaard - Groep 8 - Boomladder - Heerhugowaard - Boomladder - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 1 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 2 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 3 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 4 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 5 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 6 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 7 - Boomladder - Heerhugowaard - Groep 8 - Caroussel - Heerhugowaard - Caroussel - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 1 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 2 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 3 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 4 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 5 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 6 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 7 - Caroussel - Heerhugowaard - Groep 8 - Columbus - Heerhugowaard - Columbus - Columbus - Heerhugowaard - Unit A - Columbus - Heerhugowaard - Unit B - Columbus - Heerhugowaard - Unit C - Columbus - Heerhugowaard - Unit D - Columbus - Heerhugowaard - Unit E - Columbus - Heerhugowaard - Unit F - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 1 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 2 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 3 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 4 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 5 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 6 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 7 - De Koolvlet - Broek op Langedijk - Groep 8 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 1/2 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 3 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 4 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 5 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 6 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 7 - De nieuwe draai - Heerhugowaard - Groep 8 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 1 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 2 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 3 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 4 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 5 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 6 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 7 - De Phoenix - Broek op Langedijk - Groep 8 - Familieschool - Heerhugowaard - Familieschool - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 1 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 2 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 3 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 4 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 5 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 6 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 7 - Familieschool - Heerhugowaard - Groep 8 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Fonkelsteen - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 1 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 2 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 3 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 4 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 5 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 6 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 7 - Fonkelsteen - Heerhugowaard - Groep 8 - Gym Sporthal Zuid - Heerhugowaard - Sporthal Zuid - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 1 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 2 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 3 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 4 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 5 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 6 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 7 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Groep 8 - Hasselbraam - Heerhugowaard - Hasselbraam - Helix - Heerhugowaard - Groep 1 - Helix - Heerhugowaard - Groep 2 - Helix - Heerhugowaard - Groep 3 - Helix - Heerhugowaard - Groep 4 - Helix - Heerhugowaard - Groep 5 - Helix - Heerhugowaard - Groep 6 - Helix - Heerhugowaard - Groep 7 - Helix - Heerhugowaard - Groep 8 - Helix - Heerhugowaard - Helix - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 1 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 2 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 3 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 4 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 5 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 6 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 7 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - Groep 8 - IKC de Poolster - Heerhugowaard - IKC de Poolster - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 1 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 2 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 3 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 4 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 5 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 6 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 7 - Mozaïek - Broek op Langedijk - Groep 8 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 1 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 2 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 3 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 4 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 5 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 6 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 7 - Nexus - Heerhugowaard - Groep 8 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 1 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 2 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 3 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 4 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 5 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 6 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 7 - Paperclip - Heerhugowaard - Groep 8 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 1 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 2 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 3 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 4 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 5 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 6 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 7 - Pater Jan Smit - Heerhugowaard - Groep 8 - Pater Jan Smit loc. Regenboog - Heerhugowaard - Groep 7 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 1 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 2 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 3 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 4 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 5 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 6 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 7 - Reflector - Heerhugowaard - Groep 8 - Reflector - Heerhugowaard - Reflector - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 1 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 2 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 3 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 4 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 5 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 6 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 7 - Regenboog - Heerhugowaard - Groep 8 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 1 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 2 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 3 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 4 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 5 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 6 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 7 - Sint Joseph - Heerhugowaard - Groep 8 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 1 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 2 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 3 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 4 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 5 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 6 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 7 - Vaart - Heerhugowaard - Groep 8 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 1 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 2 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 3 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 4 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 5 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 6 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 7 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Groep 8 - Vlindertuin - Heerhugowaard - Vlindertuin - Vlindertuin locatie Eclips - Heerhugowaard - Groep 8 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 1 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 2 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 3 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 4 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 5 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 6 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 7 - Zeppelin - Heerhugowaard - Groep 8 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 1 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 2 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 3 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 4 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 5 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 6 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 7 - Zevensprong - Heerhugowaard - Groep 8 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 1 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 2 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 3 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 4 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 5 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 6 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 7 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Groep 8 - Zonnewijzer - Heerhugowaard - Zonnewijzer -
3. Allergie
4. Medicijnen
5. Inentingen
6. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Aalders, Barten en Dorhout, Bel en Verbree, Berkhof, Butterhuizen, Centrumwaard, Gimbel, K. Koolbergen, Mens en Bouma, Mitrasing, Munster, Noor, Nuevocare , Odijk, Odijk-Visser, Posthouwer, Praktijk van de Vusse en Bruin, Rietveld, Scholte, Van Enk en Van de Stouwe, Van Vliet , Zorgeiland,
2. Tandarts Brummans & Fa Tandartsen, Kikkert en Beukers Tandartsenpraktijk, Kliniek voor Tandheelkunde U5, ParoPraktijk, Praktijk voor Orthodontie, TandartsPraktijk Heerhugowaard, Tandartspraktijk Lancelot, Tandartspraktijk M.S.H. Blok, Tandartspraktijk Van Bunnik, Tandheelkundig Centrum, Tandheelkundig Centrum Stad van de Zon,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. De medewerkers van Villa Kakelbont geef ik hierbij toestemming om mijn kind(eren) mee te nemen op uitstapjes, onder begeleiding van voldoende pedagogisch medewerkers en/of hulp zoals de ratio van de Wet Kinderopvang voorschrijft. Ja Nee
4. Ons kind mag sieraden dragen. De verantwoordelijkheid ligt bij ons en niet bij de medewerkers van Villa Kakelbont. Villa Kakelbont en de medewerkers stellen wij niet aansprakelijk bij wegraken van sieraden. Ja Nee
6. Hierbij verklaar ik dat mijn kind met het speeltoestel het kraaiennest mag spelen onder begeleiding van een pedagogisch medewerker (of zonder begeleiding in het geval van gemaakte zelfstandigheidafspraken). Ja Nee
8. Ons kind mag worden vervoerd van en naar school of tijdens uitjes met een bus, taxi of auto onder voldoende begeleiding van medewerkers en/of hulp, mits de verkeersregels naar behoren worden nageleefd. Ja Nee
10. Ons kind mag worden vervoerd van en naar school of tijdens uitjes met een bolderkar, bakfiets of te voet onder voldoende begeleiding van medewerkers en/of hulp, mits de verkeersregels naar behoren worden nageleefd. Ja Nee
12. Zelfstandigheid kinderen 8+ zelfstandig spelen: Mijn kind mag op mijn verantwoordelijkheid zonder toezicht op het buitenspeelplein van Villa Kakelbont spelen. (extra afspraken worden vastgelegd) Ja Nee
14. Zelfstandigheid kinderen 8+ zelfstandig spelen: Mijn kind mag op mijn verantwoordelijkheid zonder toezicht achter blijven in een leefruimte terwijl de pedagogisch medewerkers met andere kinderen gaan buiten spelen. Ja Nee
16. Zelfstandigheid kinderen 8+ vervoer & activiteiten: Mijn kind mag op mijn verantwoordelijkheid zonder toezicht zelfstandig van Villa naar school gaan of van school naar Villa. Ja Nee
18. Zelfstandigheid kinderen 8+ vervoer & activiteiten: Mijn kind mag op mijn verantwoordelijkheid zonder toezicht zelfstandig naar een externe activiteit gaan of van een externe activiteit naar Villa gaan. Ja Nee
20. De foto van ons kind mag door Villa worden gebruikt op de groep met naam en geboortedatum. Ja Nee
22. Ik geef toestemming dat mijn e-mail adres wordt verstrekt aan de oudercommissie met als doel dat zij ons nieuwsberichten vanuit de oudercommissie kunnen toesturen. Ja Nee
24. Beeldmateriaal (foto’s en video’s) van ons kind mogen door Villa worden gebruikt in de (digitale) nieuwsbrief en op sociale-media van Villa Kakelbont. Ja Nee
26. Beeldmateriaal (foto’s en video’s) van ons kind mogen door Villa worden gebruikt in de brochure en/of flyer en op de website van Villa Kakelbont. Ja Nee
28. Zelfstandigheid kinderen 8+ vervoer & activiteiten: Mijn kind mag op mijn verantwoordelijkheid zonder toezicht zelfstandig van Villa naar huis gaan of van huis naar Villa. Ja Nee
30. Wij geven toestemming voor het delen van onze persoonlijke gegevens met de GGD om het bron en contactonderzoek te laten uitvoeren. Ja Nee
32. Mijn kind wordt gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma * Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef*
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr*
10. Doorverwezen voor VVE-plaatsing

11. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
12. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
13. Straat*
14. Huisnummer*
15. Huisnummertoevoeging
16. Postcode nr*
17. Postcode (ltrs)*
18. Woonplaats*
19. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
20. Telefoon (thuis)
21. Telefoon (mobiel)*
22. Telefoon (werk)
23. Email*
24. IBAN nummer*
25. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Spreektaal
9. Burgerservicenr

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat
12. Huisnummer
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr
15. Postcode (ltrs)
16. Woonplaats
17. LandNederland België Duitsland Land Onbekend
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. BIC code

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email

Ik ga akkoord met het Privacy Statement