Toelichting

Geef in het veld "Toelichting" aan welke locatie uw voorkeur heeft.

Kinderdagverblijf De Zeebaboe/ Peuteropvang StapYes Inova: Tasmanweg 180 (opvang voor 0-4 jaar) OF Peuteropvang StapYes Jozefschool: Planciusstraat 34 (opvang 2-4 jaar)

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang middag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen*
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)*

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geboorteland Nederland België Duitsland------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

4. Nationaliteit
5. Spreektaal
6. Geloofsovertuiging
7. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
8. Burgerservicenr

1. Roepnaam
2. Allergie
3. Medicijnen
4. Inentingen
5. Zorgverzekering
6. Polisnummer
7. Mag opgehaald worden door

1. Huisarts Huisarts De Blooy, Huisartsen Petri & Heijdra, Huisarts Quartel, Huisarts Van Vugt,
2. Tandarts Tandarts Fokkens, Tandartspraktijk deHoek, Tandzorg Hoek van Holland,

3. Als uw huisarts of tandarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Ik geef toestemming voor foto- en filmopnames tijdens verjaardagen en andere (feestelijke) gebeurtenissen* Ja Nee
4. Ik geef toestemming voor het gebruik van foto's in de nieuwsbrief, brochures, flyers en krant* Ja Nee
6. Ik geef toestemming voor het gebruik van foto's op de website van kdv De Zeebaboe* Ja Nee
8. Ik geef toestemming voor het vervoer in de bakfiets (elektrische trapondersteuning, geen Stint)* Ja Nee
10. Ik geef toestemming voor het vastmaken van de (heup)gordel in een kinder- en/of autostoel* Ja Nee
12. Ik geef toestemming om (incidenteel) van stamgroep te wijzigen Zeesterren - Zonnestralen en/of Zonnestralen - StapYes!* Ja Nee
14. ik geef toestemming voor het ophalen van mijn kind door een minderjarige (bijv. oudere broer/zus) en onderteken een toestemmingsformulier op de groep.* Ja Nee
16. Ik geef toestemming voor het dragen van sieraden van mijn kind en onderteken hiervoor een toestemmingsformulier op de groep.* Ja Nee
18. Ik geef toestemming dat mijn kind mag slapen in een reiswieg/kinderwagen, box en/of (mechanische) schommelstoel* Ja Nee
20. Ik geef toestemming dat mijn kind mag deelnemen aan uitstapjes buiten het kinderdagverblijf; bezoek bos/speeltuin/kinderboerderij.* Ja Nee
22. Ik geef toestemming dat kdv De Zeebaboe mijn kind mag inbakeren (babygroep) en neem hiervoor zelf de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid en onderteken hiervoor een toestemmingsformulier op de groep.* Ja Nee
24. Ik geef toestemming dat mijn kind op de buik mag slapen (babygroep) en neem hiervoor zelf de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid en onderteken hiervoor een formulier op de groep.* Ja Nee
26. Ik geef toestemming dat mijn kind op de zij mag slapen (babygroep) en neem hiervoor zelf de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid en onderteken hiervoor een toestemmingsformulier op de groep.* Ja Nee
28. Ik geef toestemming voor foto- en filmopnames op social media (Besloten Facebookpagina)* Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie* Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Geboorteland * Nederland België Duitsland------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

9. Nationaliteit*
10. Spreektaal*
11. Geloofsovertuiging
12. Burgerservicenr*
13. Hoogst genoten opleiding*
14. Beroep
15. Doorverwezen voor VVE-plaatsing

16. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
17. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
18. Straat*
19. Huisnummer*
20. Huisnummertoevoeging
21. Postcode nr*
22. Postcode (ltrs)*
23. Woonplaats*
24. Land*Nederland België Duitsland
25. Telefoon (thuis)
26. Telefoon (mobiel)*
27. Telefoon (werk)
28. Email*

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam
5. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
6. Geboortedatum
7. Geboorteland Nederland België Duitsland------------- Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama’s Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Britse Gebieden in de Indische Oceaan Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Caribisch Nederland Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Gebieden in de zuidelijke Indische Oceaan Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong SAR van China IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau SAR van China Macedonië Madagaskar Malawi Maldiven Maleisië Mali Malta Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montserrat Mozambique Myanmar (Birma) Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oostenrijk Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland Rwanda Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint-Helena Sint-Maarten Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland

8. Nationaliteit
9. Spreektaal
10. Geloofsovertuiging
11. Burgerservicenr
12. Hoogst genoten opleiding
13. Beroep

14. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

15. Straat
16. Huisnummer
17. Huisnummertoevoeging
18. Postcode nr
19. Postcode (ltrs)
20. Woonplaats
21. LandNederland België Duitsland
22. Telefoon (thuis)
23. Telefoon (mobiel)
24. Telefoon (werk)
25. Email

Noodpersoon

1. Aanhef
2. Initialen
3. Voornaam
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum
8. Burgerservicenr

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats
7. Telefoon (thuis)
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)
10. Email