Aanmelding - De Peuterboerderij

Aanmelding voor De Peuterboerderij

Toelichting

Beste ouder(s)/verzorger(s),

Wilt u bij de toelichting aangeven of u gebruik wilt maken van pakket 1 (na 08.00 uur- 18.00 uur) of pakket 2 ( na 07.00 uur- 18.00 uur). Zie voor uitleg de pagina 'tarieven' op de website.

Startdatum*
Einddatum

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Geboorteland *
Nationaliteit*
Spreektaal*
Geloofsovertuiging
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam*
Allergie
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Zorgverzekering
Polisnummer
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie*
Geboortedatum*
Geboorteland *
Nationaliteit*
Spreektaal*
Burgerservicenr*
Hoogst genoten opleiding
Beroep
Doorverwezen voor VVE-plaatsing
Persoonlijke situatie
Gezamenlijk inkomen
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Land*
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Spreektaal
Burgerservicenr
Hoogst genoten opleiding
Beroep
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
BIC code

Noodpersoon

Aanhef
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie

Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)

Privacy Statement