Aanmelding - Vrije BSO Noord

Aanmelding voor Vrije BSO Noord

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Geslacht

Roepnaam*
Klas/School
Allergie
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Burgerservicenr*
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*

Ouder/verzorger 2

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Burgerservicenr*
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email

Noodpersoon

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie

Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)

Privacy Statement