Toelichting

Bij de keuzes ochtend / middag kunt u aangeven welke dagdelen u op het kinderdagverblijf wilt komen.

1. Startdatum*
2. Einddatum*

1. Hele dag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Ochtend KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Middag KDV Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Peuteropvang ochtend Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen VSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen NSO Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Dagen incl. vakantie Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Alleen vakantieopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

1. Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

1. Initialen
2. Voornaam*
3. Tussenvoegsel
4. Achternaam*
5. Telefoon (bij nood)*

1. Geboortedatum*
2. Geschatte geboortedatum
3. Geslacht* man vrouw neutraal nog onbekend
4. Burgerservicenr*

1. Allergie
2. Medicijnen
3. Inentingen
4. Zorgverzekering
5. Polisnummer

1. Huisarts* Bakker, Balkema, Roukema en Jouta (Nijehaske), Bloemberg, Bos, de Groot en Idema, Brouwers en Friezema, Burggraaff, Cleijenburgh, Dekens en Wilkens, Donker en Gemmink, Groepspraktijk Huisartsen Heerenveen, Grootenhuis en Grootenhuis-Vuijk, Heeg, Helder, Huisartsenpraktijk Tuk, Huisartsenpraktijk wolvega oost, Huismans, de Jong en vd Wal-Wink, Hutter (de Meulehoek), HZCL , Joeloemsingh, Kerkhof, Kerseboom, Klatte (de Compaenen), Kooiman en Payne, Leeuwen, van, Lewin, Maats en Kruiderink, Macquelin, Miske, Mulder en Stokroos, Mulder en Stokroos (de Cleijenburg), Nauta, Peetsma, Pieksma, Pieksma, Poutsma (praktijk de Griffioen), Staat er niet bij, graag gegevens in opmerking zetten, Steege, Swart (de Compaenen), Timmermans en Leijstra, Tuinstra (praktijk de Griffioen, van der Molen (Praktijk de Tjasker), van der Sluis en Lentelink, van Rees Vellinga, vd Ende , Veenstra & Leijstra, Warnaar (de Compaenen), Weel, Witting, Woudstra-Russchen, Zandstra en Nieboer, Zevenhuizen, Mertens, Koopmans en Weijer, Zevenhuizen, Mertens, Koopmans en Wijer (praktijk de Wissel), Zwartsenburg,

2. Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Toestemmingen

Selecteer wat van toepassing is.

2. Geeft u toestemming om het terrein te verlaten voor uitstapjes onder begeleiding? Ja Nee
4. Mag uw kind op de foto voor intern gebruik? (digitaal schriftje en bij andere kinderen in schriftje) Ja Nee
6. Doet u mee aan het landelijke inentingsprogramma? Ja Nee
8. Mag uw kind op de foto voor de social media (facebook/instagram)? Ja Nee
10. Mag uw kind op de foto voor PR-materiaal? (folder/website/krant in overleg met ouder) Ja Nee
12. Wilt u gebruik maken van het luierpakket (€0,75 per opvangdag)? Ja Nee

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Geloofsovertuiging
9. Burgerservicenr*
10. Hoogst genoten opleiding
11. Beroep
12. Persoonlijke situatie U woont samen en bent beide werkzaam U woont alleen en u bent werkzaam U woont samen en één partner is niet werkzaam U woont samen en beide partners zijn niet werkzaam U bent alleen en niet werkzaam
13. Gezamenlijk inkomen minder dan € 21.278 € 21.279 t/m € 22.695 € 22.696 t/m € 24.110 € 24.111 t/m € 25.528 € 25.529 t/m € 26.944 € 26.945 t/m € 28.362 € 28.363 t/m € 29.778 € 29.779 t/m € 31.191 € 31.192 t/m € 32.715 € 32.716 t/m € 34.236 € 34.237 t/m € 35.762 € 35.763 t/m € 37.283 € 37.284 t/m € 38.811 € 38.812 t/m € 40.334 € 40.335 t/m € 41.894 € 41.895 t/m € 43.456 € 43.457 t/m € 45.018 € 45.019 t/m € 46.580 € 46.581 t/m € 48.145 € 48.146 t/m € 49.706 € 49.707 t/m € 51.267 € 51.268 t/m € 52.830 € 52.831 t/m € 54.537 € 54.538 t/m € 57.885 € 57.886 t/m € 61.231 € 61.232 t/m € 64.579 € 64.580 t/m € 67.929 € 67.930 t/m € 71.275 € 71.276 t/m € 74.625 € 74.626 t/m € 77.972 € 77.973 t/m € 81.320 € 81.321 t/m € 84.669 € 84.670 t/m € 88.015 € 88.016 t/m € 91.367 € 91.368 t/m € 94.714 € 94.715 t/m € 98.060 € 98.061 t/m € 101.408 € 101.409 t/m € 104.822 € 104.823 t/m € 108.252 € 108.253 t/m € 111.680 € 111.681 t/m € 115.109 € 115.110 t/m € 118.535 € 118.536 t/m € 121.965 € 121.966 t/m € 125.395 € 125.396 t/m € 128.825 € 128.826 t/m € 132.250 € 132.251 t/m € 135.678 € 135.679 t/m € 139.109 € 139.110 t/m € 142.536 € 142.537 t/m € 145.965 € 145.966 t/m € 149.392 € 149.393 t/m € 152.822 € 152.823 t/m € 156.254 € 156.255 t/m € 159.680 € 159.681 t/m € 163.109 € 163.110 t/m € 166.535 € 166.536 t/m € 169.966 € 169.967 t/m € 173.396 € 173.397 t/m € 176.824 € 176.825 t/m € 180.252 € 180.253 t/m € 183.677 € 183.678 t/m € 187.109 € 187.110 t/m € 190.536 € 190.537 t/m € 193.966 € 193.967 t/m € 197.395 € 197.396 t/m € 200.822 € 200.823 t/m € 204.252 € 204.253 t/m € 207.679 € 207.680 of meer
14. Straat*
15. Huisnummer*
16. Huisnummertoevoeging
17. Postcode nr*
18. Postcode (ltrs)*
19. Woonplaats*
20. LandNederland België Duitsland
21. Telefoon (thuis)
22. Telefoon (mobiel)*
23. Telefoon (werk)
24. Email*
25. IBAN nummer*
26. BIC code

Ouder/verzorger 2

1. Aanhef
2. Initialen*
3. Voornaam*
4. Tussenvoegsel
5. Achternaam*
6. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig
7. Geboortedatum*
8. Burgerservicenr*
9. Hoogst genoten opleiding

10. Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.

11. Straat*
12. Huisnummer*
13. Huisnummertoevoeging
14. Postcode nr*
15. Postcode (ltrs)*
16. Woonplaats*
17. LandNederland België Duitsland
18. Telefoon (thuis)
19. Telefoon (mobiel)*
20. Telefoon (werk)
21. Email
22. BIC code

Noodpersoon

1. Voornaam*
2. Tussenvoegsel
3. Achternaam*
4. Relatie Vader Moeder Stiefouder Bonusouder Verzorger Opa/oma Contactpersoon Overig

1. Straat
2. Huisnummer
3. Huisnummertoevoeging
4. Postcode nr
5. Postcode (ltrs)
6. Woonplaats*
7. Telefoon (thuis)*
8. Telefoon (mobiel)
9. Telefoon (werk)

Ik ga akkoord met het Privacy Statement