Aanmelding - Stichting Muzerij - Pinkeltje

Aanmelding voor Stichting Muzerij - Pinkeltje

Toelichting

Startdatum is de datum waarop u uw peuter wilt laten starten, dit kan vanaf 2 jaar.

Pinkeltje heeft de volgende dagdeelcombinatie die u kunt aanvinken: maandag/woensdag 08:30 - 12:30 uur

Startdatum*
Einddatum

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Geboorteland *
Nationaliteit*
Spreektaal*
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam*
Allergie
Medicatie
Medische gegevens
Inentingen*
Mag opgehaald worden door

Huisarts*
Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef*
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie*
Geboortedatum*
Geboorteland *
Nationaliteit*
Spreektaal*
Burgerservicenr*
Hoogst genoten opleiding*
Beroep*
Persoonlijke situatie*
Gezamenlijk inkomen
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer*

Ouder/verzorger 2

Aanhef*
Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Geboorteland
Nationaliteit
Spreektaal*
Burgerservicenr
Hoogst genoten opleiding
Beroep
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email

Noodpersoon

Aanhef*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie

Telefoon (thuis)*
Telefoon (mobiel)*

Privacy Statement