Aanmelding - SKIK - Peuterspeelzaal Duimelot

Aanmelding voor SKIK - Peuterspeelzaal Duimelot

Toelichting

Duimelot is open op maandag- t/m vrijdagochtend van 8:30 tot 11:30 uur. Met de mogelijkheid een verlengde ochtend tot 12:00 uur af te nemen (bij voldoende animo). In de toelichting kunt u vermelden of u verlengde opvang wilt.

Startdatum*
Einddatum*

Toelichting

Kind

U kunt eventueel nog een kind registreren na het invoeren van deze aanmelding.

Initialen*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Telefoon (bij nood)*

Geboortedatum*
Geschatte geboortedatum
Spreektaal*
Geslacht*
Burgerservicenr*

Roepnaam
Allergie
Medicijnen
Inentingen
Zorgverzekering
Polisnummer
Mag opgehaald worden door

Huisarts
Als uw huisarts niet vermeld wordt, wilt u dan de naam vermelden bovenaan bij de toelichting?

Ouder/verzorger 1 (Waar de rekening naar gestuurd wordt.)

Aanhef*
Initialen*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Relatie
Geboortedatum*
Spreektaal*
Burgerservicenr*
Doorverwezen voor VVE-plaatsing
Straat*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode nr*
Postcode (ltrs)*
Woonplaats*
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)*
Telefoon (werk)
Email*
IBAN nummer
BIC code

Ouder/verzorger 2

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie
Geboortedatum
Spreektaal
Burgerservicenr
Als u hier geen adres invult, wordt automatisch het adres van ouder/verzorger 1 overgenomen.
Straat
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode nr
Postcode (ltrs)
Woonplaats
Land
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
Telefoon (werk)
Email
BIC code

Noodpersoon

Aanhef
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Relatie

Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)